様式２
※請求書、領収書等に安全装置取付に関する記載が全くない場合、装着証明書を別途提出、装着の有無を確認する。請求書又は領収書等に安全装置取付に関する記載が有る場合は提出不要。

　　　　　年　　　月　　　日

安全装置等(後方視野確認支援装置)装着証明書

           住　　所
証明書発行 会 社 名
電話番号              　    　  印
担当者名                     

(一社)宮崎県トラック協会令和５年度安全装置等導入促進助成事業に基づき、
安全装置等(後方視野確認支援装置)を装着したことを証明します。

記

会員事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         

営　 業　 所：　　　　　　　　　　　　　　　　　       　  　

装着車両番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　 

メーカー名 ：　　　　　　　　　　　　　　           　　 　　

装置名・型式：(装置名)　　　　　　　　　      　　(型式)                       

装着日  ：　　　　　年　　　月　 　 日

そ  の 他：