様式１　(第４条関係)
　　　　年　　月　　日

安全装置等導入促進助成事業実績報告書
(助成金交付請求書)

一般社団法人宮崎県トラック協会長　殿

　　　　　　　　　　　　　(申請者)
　　　　　　　　　　　　　 住　　　所
　　　　　　　　　　　　　 会　社　名
                           代表者氏名　   　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　 担当者名

　安全装置等導入促進助成金交付要綱第４条に基づき、助成金の支払について、下記の通り請求します。
記

１．助　成　金　額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．助　成　内　容
　　(１)支店・営業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(２)導入機器(装着メーカー名)　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　〃　　(装置名称・型式)　　　　　　　　　　　　　　　　
※モニター・カメラ両方の型式を記載

　　(３)導入台数　　　　　　　　　台　※１会員事業所あたり１０台を限度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※Ｇマーク取得事業者は１５台を限度
　　
(４)装着日　　 　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　

    (５)車両番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．振込先銀行口座　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　　　　　　預金　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．宣　誓
弊社は、上記安全装置の導入に対して国の補助金交付申請を行わない（行っていない）
ことを、ここにお誓いいたします。
様式２
※請求書、領収書等に安全装置取付に関する記載が全くない場合、装着証明書を別途提出、装着の有無を確認する。請求書又は領収書等に安全装置取付に関する記載が有る場合は提出不要。

　　　　　年　　　月　　　日

安全装置等(後方視野確認支援装置)装着証明書

           住　　所
証明書発行 会 社 名
電話番号              　    　  印
担当者名                     

(一社)宮崎県トラック協会令和６年度安全装置等導入促進助成事業に基づき、
安全装置等(後方視野確認支援装置)を装着したことを証明します。

記

会員事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         

営　 業　 所：　　　　　　　　　　　　　　　　　       　  　

装着車両番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　 

メーカー名 ：　　　　　　　　　　　　　　           　　 　　

装置名・型式：(装置名)　　　　　　　　　      　　(型式)                       

装着日  ：　　　　　年　　　月　 　 日

そ  の 他：